Tatsächlich sind SOAP-Aufzeichnungen ein Werkzeug, das von Gesundheitspersonal verwendet wird, um die Krankenakten von Patienten aufzuzeichnen und bei Bedarf anderes medizinisches Personal zu informieren. Insbesondere müssen im SOAP-Datensatz mehrere Abschnitte ausgefüllt werden, nämlich die Abschnitte Subjektiv (S), Objektiv (O), Bewertung (A) und Planung (P). Da spätere SOAP-Datensätze von einem Arzt zum anderen übertragen werden, stellen Sie sicher, dass Sie beim Ausfüllen eine klare und unkomplizierte Sprache verwenden. Indem Sie genaue Informationen über die Diagnose und den Gesundheitszustand des Patienten bereitstellen, helfen Sie dem Patienten zweifellos, die beste medizinische Behandlung zu erhalten!
Schritt
Teil 1 von 5: Den subjektiven Teil ausfüllen
Schritt 1. Fragen Sie nach den Symptomen des Patienten
Bitten Sie den Patienten, seine Beschwerden mitzuteilen, damit Sie die Symptome identifizieren können, an denen er leidet. Graben Sie Informationen über die Hauptbeschwerden des Patienten aus und setzen Sie sie sofort an die Spitze des SOAP-Datensatzes. Die Hauptbeschwerde des Patienten oder die Hauptbeschwerde (CC) kann dem anderen medizinischen Personal helfen, den im SOAP-Datensatz zusammengefassten Umriss des Zustands des Patienten zu analysieren.
- Im Subjektiven Abschnitt der SOAP-Notizen müssen Sie die verschiedenen Symptome des Patienten und alle Behandlungen, die der Patient genommen hat, aufschreiben.
- Einige der häufigsten medizinischen Probleme, denen Patienten ausgesetzt sind, sind Brustschmerzen, verminderter Appetit und Kurzatmigkeit.
- Wenn Sie möchten, können Sie auch den Partner oder Verwandten des Patienten um zusätzliche Informationen bitten.
Spitze:
Wenn der Patient über mehrere Symptome gleichzeitig klagt, achten Sie mehr auf das Symptom mit der detailliertesten Beschreibung, um seine Hauptbeschwerden zu identifizieren.
Schritt 2. Verwenden Sie das Akronym OLDCHARTS, um nützliche Informationen von Patienten zu erhalten
In der internationalen medizinischen Welt ist OLDCHARTS ein Gedächtnissystem, das von medizinischem Personal verwendet wird, um sich an Patientenfragen zu erinnern. Nachdem Sie die in OLDCHARTS zusammengefassten Kernfragen gestellt haben, schreiben Sie die Antworten des Patienten auf, damit die SOAP-Datensätze besser verwaltet werden können. OLDCHARTS ist ein Akronym für:
- Onset: Wann spürte der Patient zum ersten Mal die Hauptbeschwerde?
- Ort: Wo liegt die Hauptbeschwerde des Patienten?
- Dauer: Wie lange hat der Patient die Hauptbeschwerde gespürt?
- Charakterisierung: Wie würde der Patient seine Hauptbeschwerden beschreiben?
- Mildernde oder erschwerende Faktoren: Gibt es Faktoren, die die Hauptbeschwerden des Patienten verbessern oder verschlimmern?
- Bestrahlung: Treten die Hauptbeschwerden des Patienten nur an einer Stelle auf oder treten sie intermittierend auf?
- Zeitliche Muster: Treten die Hauptbeschwerden immer zu bestimmten Zeiten auf?
- Schweregrad: Auf einer Skala von 1-10 (10 ist das Schlimmste) was ist die Hauptbeschwerdenskala des Patienten?
Schritt 3. Fügen Sie die Familienanamnese und/oder Krankengeschichte des Patienten hinzu
Fragen Sie, ob es in der Familie des Patienten eine medizinische oder chirurgische Vorgeschichte gibt. Geben Sie in diesem Fall das Datum der Diagnose des Patienten und/oder den Namen des Arztes an, der die Operation durchgeführt hat. Stellen Sie dann auch fest, ob die Familie des Patienten einen ähnlichen Zustand hat oder nicht, um die Möglichkeit genetischer Probleme zu bestätigen oder auszuschließen.
Achten Sie darauf, nur Angaben zu machen, die für den Patienten wichtig sind. Mit anderen Worten: Fügen Sie keine detaillierte Familienanamnese des Patienten hinzu, wenn die Informationen irrelevant sind
Schritt 4. Geben Sie den Namen und/oder die Art des Medikaments an, das der Patient derzeit einnimmt
Fragen Sie, ob es rezeptfreie oder verschreibungspflichtige Medikamente gibt, die zur Behandlung ihrer Hauptbeschwerden eingenommen werden. Wenn ja, notieren Sie den Namen des Medikaments, die Dosis des Medikaments, wie das Medikament einzunehmen ist und die Häufigkeit der Einnahme des Medikaments. Wenn der Patient mehrere Medikamente einnimmt, notieren Sie diese bitte nacheinander.
Sie könnten zum Beispiel schreiben: Ibuprofen 200 mg oral alle 6 Stunden für 3 Tage
Teil 2 von 5: Ausfüllen der Ziele
Schritt 1. Notieren Sie die Vitalfunktionen des Patienten
Überprüfen Sie Puls, Atmung und Körpertemperatur des Patienten und schreiben Sie die Ergebnisse in einen SOAP-Datensatz. Wenn das Ergebnis höher oder niedriger als der normale Grenzwert ist, überprüfen Sie noch einmal, ob das Ergebnis wirklich genau ist. Denken Sie daran, dass die Messung der Vitalparameter mit der richtigen Methode durchgeführt werden muss, damit andere medizinisches Personal sie mit nur einem Blick sofort verstehen kann.
Der Abschnitt Ziele des SOAP-Datensatzes bezieht sich auf die Daten, die Sie von Patienten messen und sammeln
Schritt 2. Notieren Sie die verschiedenen Informationen, die Sie aus den Ergebnissen der körperlichen Untersuchung erhalten
Untersuchen Sie insbesondere den Beschwerdebereich des Patienten, damit Sie die detaillierten Sicherheitsergebnisse im SOAP-Record notieren können. Anstatt die Symptome des Patienten aufzuschreiben, suchen Sie bei der körperlichen Untersuchung nach objektiven Anzeichen. Stellen Sie am Ende sicher, dass der Inhalt Ihrer SOAP-Notizen wirklich klar und ordentlich ist, um andere medizinisches Personal beim Lesen nicht zu verwirren.
Anstatt beispielsweise „Bauchschmerzen“zu schreiben, könnten Sie „Schmerzen im Unterbauch beim Drücken des Bereichs“schreiben
Spitze:
Es wird empfohlen, dass Sie Ihre Beobachtungen auf einem separaten Blatt aufschreiben, damit der Inhalt des SOAP-Datensatzes ordentlich und gut verwaltet wird.
Schritt 3. Listen Sie die Ergebnisse der vom Patienten durchgeführten speziellen Untersuchungen auf
Obwohl es wirklich von der Schwere der Beschwerden abhängt, müssen Sie möglicherweise zusätzliche Tests durchführen, wie zum Beispiel eine Röntgenaufnahme oder eine Computertomographie (CT). Wenn sich der Patient zusätzlichen Untersuchungen unterzieht, stellen Sie sicher, dass die Ergebnisse in den SOAP-Datensatz aufgenommen werden, da dies möglicherweise den späteren Behandlungsprozess beeinflusst.
Hängen Sie die Scanergebnisse sowie Fotos und/oder Untersuchungsdaten des Patienten aus dem Labor an, damit auch andere medizinisches Personal sie sehen kann
Teil 3 von 5: Ausfüllen des Bewertungsabschnitts
Schritt 1. Notieren Sie alle Veränderungen des Gesundheitszustands des Patienten
Wenn der Patient Sie konsultiert oder einen anderen Arzt aufgesucht hat, besteht die Möglichkeit, dass bereits SOAP-Aufzeichnungen vorhanden sind, in denen seine Krankengeschichte aufgezeichnet ist. Ihre nächste Aufgabe besteht darin, Veränderungen in den medizinischen Beschwerden des Patienten zu erkennen und dann die negativen oder positiven Auswirkungen der bisherigen Behandlungsmethoden des Patienten zu notieren.
Wenn der Patient beispielsweise zuvor ein Rezept für Antibiotika erhalten hat, notieren Sie die Verringerung der Schwellung, die der Patient verspürt
Schritt 2. Listen Sie die medizinischen Probleme des Patienten in der Reihenfolge ihrer Bedeutung auf
Wenn der Patient mehrere Beschwerden gleichzeitig hat, versuchen Sie, diese nach Schweregrad aufzulisten, wobei die schwerste Beschwerde ganz oben steht. Wenn es schwierig ist, das schwerwiegendste Problem zu identifizieren, versuchen Sie, den Patienten nach der Beschwerde zu fragen, die ihn am meisten stört.
Schritt 3. Listen Sie alle von Ihnen gestellten Diagnosen auf
Wenn Sie eine eindeutige Diagnose finden, schreiben Sie diese sofort unter das Problem des Patienten. Wenn jedes Problem eine andere Ursache hat, listen Sie alle Ursachen auf, um nach der wahrscheinlichsten Diagnose zu suchen. Lesen Sie dann die Informationen, die Sie in den Abschnitten Subjektiv und Objektiv aufgelistet haben, erneut, um die wahrscheinlichste Ursache abzuschätzen.
Wenn Sie Schwierigkeiten haben, die Ursache zu identifizieren, versuchen Sie, auf der Grundlage aller gefundenen Daten logische Spekulationen anzustellen
Spitze:
Legen Sie nach Möglichkeit eine Diagnose fest, die mehrere Probleme gleichzeitig abdeckt. Listen Sie auch verschiedene medizinische Bedingungen auf, die miteinander interagieren können.
Schritt 4. Nennen Sie die Gründe für die Feststellung jeder Diagnose und beziehen Sie sich dabei auf die in den Abschnitten Subjektive und Objektive Zusammenfassung zusammengefassten Informationen
Wenn der Patient mehrere Diagnosen gleichzeitig hat, vergessen Sie nicht, besondere Hinweise zu geben, wenn sich eine der Diagnosen widersprüchlich anfühlt.
Geben Sie immer eine Beschreibung jeder Diagnose an, damit andere medizinische Fachkräfte die Gründe für Ihre Entscheidung für eine bestimmte Behandlungsmethode kennen
Teil 4 von 5: Ausfüllen des Planungsabschnitts
Schritt 1. Fügen Sie Informationen zu allen Untersuchungsformen hinzu, die vom Patienten durchgeführt werden müssen
Lesen Sie die Diagnose, die Sie im Abschnitt Bewertung des SOAP-Datensatzes geschrieben haben, noch einmal und stellen Sie fest, ob weitere Tests erforderlich sind, um die Diagnose zu bestätigen. Nennen Sie insbesondere alle Untersuchungsformen, die jeder Diagnose entsprechen, in der Reihenfolge ihrer Signifikanz.
- Möglicherweise müssen Sie sich beispielsweise einem Computertomographieverfahren oder einer Röntgenuntersuchung unterziehen, um die zugrunde liegende Ursache des medizinischen Problems zu ermitteln.
- Machen Sie Angaben zu den Schritten, die der Patient nach der Durchführung einer speziellen Untersuchung unternehmen muss, sowohl bei positivem als auch bei negativem Ergebnis.
Schritt 2. Schreiben Sie jede Therapie oder Behandlungsmethode auf, die der Patient ausprobieren sollte
Wenn Sie der Meinung sind, dass der Patient rehabilitiert werden muss, z. B. durch Psychotherapie oder Physiotherapie, vergessen Sie nicht, diese Informationen anzugeben. Wenn der Patient hingegen nur die vom Arzt verordneten Medikamente einnehmen muss, geben Sie einfach die Art der benötigten Medikamente sowie die Dosierung und Dauer der Behandlung an.
Manchmal müssen chirurgische Eingriffe durchgeführt werden, wenn der Zustand des Patienten schwer genug ist
Schritt 3. Fügen Sie bei Bedarf eine Überweisung zur Konsultation mit einem Spezialisten hinzu
Entspricht die Art der Behandlung bzw. Behandlung des Patienten nicht Ihrem Kenntnisstand, legen Sie bitte eine Überweisung an einen Facharzt bei, den der Patient aufsuchen muss. Empfehlen Sie insbesondere den Namen des entsprechenden Facharztes für jede Diagnose, wenn keine konkrete Ursache festgestellt wurde, damit der Patient weiß, wo er als nächstes hin muss.
Teil 5 von 5: Einstellen des SOAP-Record-Formats
Schritt 1. Geben Sie Alter, Geschlecht und Beschwerden des Patienten am Anfang der Notiz an
Geben Sie ganz oben im SOAP-Datensatz das Alter und das Geschlecht des Patienten an, gefolgt von der medizinischen Beschwerde. Auf diese Weise müssen andere medizinische Fachkräfte Ihre Unterlagen nur einmal einsehen, um die medizinische Diagnose des Patienten und eine mögliche Behandlung zu ermitteln.
Du könntest zum Beispiel schreiben: „Die 45-jährige Frau hat Unterleibsschmerzen“, um eine SOAP-Notiz zu öffnen
Schritt 2. Stellen Sie sicher, dass die Inhaltsreihenfolge im SOAP-Eintrag richtig ist
Das bedeutet, dass alle Patienteninformationen, die Sie erhalten, im Format Subjektiv-Objektiv-Beurteilung-Planung erfasst werden müssen. Somit werden sich andere medizinisches Personal, das die Notiz liest, nicht verirren. Wenn Sie möchten, können Sie anstelle von Notizen in Satzform auch Aufzählungszeichen verwenden. Welches Format Sie auch verwenden, stellen Sie sicher, dass die Ergebnisse klar, prägnant und leicht zu lesen sind.
Grundsätzlich gibt es keine Regeln bezüglich Format oder Länge von Inhalten, solange die Reihenfolge der Inhalte in SOAP-Records Subjektiv-Objektiv-Bewertung-Planung ist
Spitze:
Stellen Sie sicher, dass alle von Ihnen verwendeten medizinischen Abkürzungen oder Fachjargon für Leser aus allen Gesellschaftsschichten leicht verständlich sind.
Schritt 3. Schreiben oder geben Sie SOAP-Notizen in dem Format ein, das Ihr Arbeitsplatz erfordert
Die meisten Kliniken haben ein digitales Aufzeichnungssystem mit Online-Formularen verwendet, um das Ausfüllen und Verteilen von SOAP-Aufzeichnungen zu vereinfachen. Es gibt jedoch immer noch einige Stellen, an denen Mitarbeiter SOAP-Datensätze manuell erstellen müssen. Stellen Sie sicher, dass Sie immer das für Ihren Arbeitsplatz erforderliche Format befolgen, um die Verwaltung der Ergebnisse zu erleichtern.
Tipps
Tatsächlich gibt es keine langen oder kurzen Grenzen beim Schreiben von SOAP-Notizen. Vor allem sollte die Notiz alle notwendigen Informationen enthalten und gut lesbar sein
Warnung
- Organisieren Sie alle Abschnitte in einem SOAP-Datensatz, um ihn übersichtlich und leicht lesbar zu halten. Auf diese Weise werden andere Personen beim Lesen der von Ihnen erstellten Patientenakte nicht verwirrt.
- Damit andere beim Lesen Ihrer SOAP-Notizen nicht verwirrt werden, verwenden Sie nicht zu viele Abkürzungen oder Akronyme darin.
